Hệ thống quản lý và thông tin

Một hệ thống thông tin và quản lý tốt được chứng minh là một trong những yếu tố quan trọng nhất của việc phát triển BHYT quốc gia. Cần phải chú trọng nhiều hơn vào việc xây dựng năng lực quản lý, đặc biệt về chức năng mua dịch vụ y tế của tổ chức BHYT. Thông tin chính xác, tin cậy về đối tượng đăng ký, phí đóng góp, và đề nghị thanh toán, không chỉ cải thiện tính minh bạch mà còn cả tính hiệu suất của hệ thống. Có một hệ thống mã nhận dạng (ID) duy nhất cho người có bảo hiểm là một trong những bước đầu tiên quan trọng. Chính phủ cần phát huy các lợi thế của CNTT nhằm tăng cường năng lực quản lý và xây dựng hệ thống thông tin quản lý BHYT. Càng phát triển sớm hệ thống thông tin và quản lý như vậy, thì BHYT quốc gia càng sớm có thể có lợi ích từ hệ thống đó. Ở Hàn Quốc, hệ thống quản lý và thông tin lồng ghép của BHYT quốc gia đã là một phương tiện để tạo điều kiện cho việc kiểm tra, cân đối quỹ, chuẩn hóa hồ sơ giấy tờ, và tăng cường năng lực mua dịch vụ của tổ chức BHYT.

Hệ thống báo cáo và thông tin này cũng có thể đóng vai trò thu thập số liệu/thông tin một cách kịp thời cho công tác thống kê và theo dõi thường xuyên các chỉ số/đầu ra/ kết quả, là những thông tin cần thiết cho hoạch định kế hoạch và xây dựng chính sách khả thi. Đồng thời, cũng được sử dụng để theo dõi và kiểm soát chất lượng dịch vụ. Theo phương hướng này, cơ chế để theo dõi, đánh giá hệ thống không chỉ là để tham khảo về việc bảo đảm tuân thủ luật BHYT mà còn tạo cơ sở cho việc lập chính sách dựa trên bằng chứng. Ví dụ, sự hài lòng của người cung cấp dịch vụ và của bệnh nhân có thể được theo dõi nhằm bảo đảm chất lượng của các dịch vụ y tế. 

Xây dựng gói quyền lợi hợp lý

Dịch vụ y tế ở tuyến cơ sở cần được coi là một ưu tiên của Chính phủ. Điều này cần được tiếp tục phản ánh trong thiết kế gói quyền lợi. Giống như nhiều quốc gia khác ở châu Á như Thái Lan, Trung Quốc và Hàn Quốc, việc mở rộng bao phủ BHYT được coi là một ưu tiên với một gói quyền lợi vừa phải, chú trọng cung ứng các dịch vụ y tế tuyến ban đầu, dự định thiết lập và phát triển mô hình bác sỹ gia đình là phù hợp trong việc tăng cường các dịch vụ y tế tuyến ban đầu. Thực tế là bệnh viện tuyến trên đã bị quá tải không chỉ với các ca bệnh phức tạp mà phần lớn là các ca khám, chữa bệnh thông thường. Để giảm quá tải bệnh viện, gói quyền lợi cần được thiết kế hợp lý, đảm bảo tính sẵn có và chất lượng tốt các dịch vụ y tế tuyến xã và huyện, có thể giúp làm giảm lượng bệnh nhân lên tuyến tỉnh, Trung ương.

Một vấn đề quan trọng khác cho sự bền vững tài chính và phát triển tổng thể của BHYT đó là chính sách thuốc quốc gia. Có một danh mục thuốc hợp lý cùng với việc quy định mức giá, quy định về mua sắm, và các hành vi kê đơn thuốc, tất cả cần được xem xét thực hiện đồng thời. Danh mục thuốc BHYT cần được rà soát trên cơ sở định kỳ. Nếu có thuốc đồng dạng, thì thuốc mang tên thương mại (không phải thuốc mang tên gốc) không nên được bảo hiểm thanh toán.

Cơ chế thanh toán hỗn hợp cho bên cung cấp dịch vụ cần được thiết lập để khuyến khích việc cung ứng các dịch vụ chất lượng tốt, được cung ứng hợp lý, cũng như để kiểm soát chi phí. Với một phương pháp thanh toán được thiết kế tốt, và một gói quyền lợi chiến lược, sẽ khuyến khích tăng cường việc cung cấp dịch vụ ở tuyến ban đầu, dẫn tới giúp giảm tải bệnh viện. Dù có chọn cơ chế thanh toán nào, thì vẫn cần thực hiện nghiên cứu tính toán chi phí dịch vụ y tế để làm cơ sở cho việc quyết định mức chi trả phù hợp.

Điều quan trọng là đảm bảo rà soát lại giá dịch vụ một cách thường xuyên để phản ánh tốt hơn chí phí thực tế của dịch vụ và cũng làm cơ sở cho việc kiểm soát chi phí. Về vấn đề này, kinh nghiệm ở Nhật Bản chỉ ra rằng việc rà soát lại danh mục dịch vụ, quy định chặt chẽ về giá dịch vụ và giá thuốc cứ 02 năm một lần, có thể kiềm chế chi tiêu y tế tổng thể ở mức trung bình.

Xác định mức phí BHYT

Điều quan trọng là phải giữ cân bằng giữa thu và chi của Quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Nhu cầu, mong muốn của người dân, hành vi khám chữa bệnh, kê đơn, bán thuốc của bác sĩ là những yếu tố vô hạn, trong khi khả năng đóng góp của doanh nghiệp, hộ gia đình là có hạn, do đó, Quỹ BHYT luôn luôn là có hạn. Điều quan trọng là giảm thiểu chi phí lãng phí, không cần thiết trong sử dụng Quỹ BHYT - Và điều này cần phải được làm trước khi nghĩ đến việc tăng mức phí đóng BHYT.

Trong vài thập kỷ qua, Việt Nam đã đạt được các thành tựu đáng kể về chăm sóc sức khỏe cho người dân và hy vọng việc cải tổ hệ thống BHYT sẽ làm cho BHYT thực sự là giải pháp bảo vệ về tài chính khi ốm đau, góp phần đạt những thành tựu tiếp theo của Việt Nam trong công cuộc chăm sóc sức khỏe của người dân.

 Nguyễn Thị Kim Phương

Chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới tại Việt Nam